Nome: S. I. B.
Sexo: Feminino
Idade: 41
Estado civil: Casada
Naturalidade: Porangatu/GO
Cidade atual: Porangatu/MG
Profissão: Bancária
Escolaridade: Superior Completo
QP: Preciso fazer um controle todo ano para apresentar para meu trabalho
HMA:
AE:
Estado Geral: O paciente relata ter ganhado 5kg nos últimos anos. Não queixa ter febre ou fraquezas musculares, nem perdas de apetite, nem problemas na pele.
COONG: Nega cefaléias e constata episódios de tonteiras, sendo diagnosticada e tratada de labirintite. Não apresenta queixas quanto a visão e audição nem dores no ouvido. Nega dores na garganta e problemas no nariz.
AR: Nega secreções respiratórias ou pigarro. Não fuma. Nega dores ou incômodos no tórax.
AGI: Afirma queimação de vez em quando e uso de sal de frutas. Nega dores abdominais. Fezes de aspecto normal evacuando em freqüência normal(1 vez ao dia).
AGU: Nega problemas ao urinar. Urina de aspecto normal, nega presença de secreções e/ou lesões na vagina. Ciclo menstrual regular.
SL: Queixa de dores no MIF e MIE após chegada do trabalho onde permanece a maioria do tempo sentada. Nega problemas na deambulação.
AP: Nega alterações de humor, apenas alguns estress do trabalho. Nega insônia. Ingere cerveja aos finais de semana socialmente.
Vacinas infantis em dia. Alimentação com pouca verdura e fruta e muito carboidrato. Sem excessos de gorduras e sal.
HP: Submetida à cirurgia cesariana há 21 anos do seu único parto, sendo esse acompanhado com pré-natal. Nega doenças e tratamentos farmacológicos prolongados.
HF: Pai apresenta hipercolesterolemia, irmã diagnosticada com Melanoma, outra irmã com Sindrome do Pânico.
HS: A paciente trabalha em no banco do brasil ficando a maior parte do tempo em ambiente fechado e climatizado (maior parte sentada). A paciente mora em sua casa com seu marido apenas, já que seu único filho foi estudar medicina em belo horizonte. Afirma ótima relação com seu marido josé roberto, e reclama da casa principalmente depois que seu filho foi embora da casa ser muito grande para os dois
ECTOSCOPIA
Peso: 59kg
Altura: 1,52
Pressão: 120/85 mmHg
FC: 69bpm
FR: 21ipm
Paciente em ótimo estado geral, bem orientada quanto ao espaço e tempo com fascies e atitude atípicas.
Biótipo normal sem alterações coluna.
Ausência de tremores e movimentos involuntários.
Marcha atípica e equilibrada.
Articulações com algumas limitações.
Pele com umidade, textura e coloração normais.
Presença de alguns nevos.
Turgor e elasticidade preservados.
Mucosas normocoradas e úmidas.
Pelos e cabelos normais
Unhas com formas e coloração inalteradas.
Ausência de linfonodos palpáveis.
Ausência de edemas.
matheus, achei sua anamnese bastante objetiva. como a paciente nao tem QP, talvez fosse legal explorar um pouco mais a AE, como, por exemplo, averiguar quando foi a ultima consulta com ginecologista, se faz ou fez mamografia, frequencia de papanicolau, uso de contraceptivo, essas coisas. uma dica que o professor de oftalmo me passou e eu acho bacana dividir com os colegas: as vezes, a gente faz um monte de pergunta pro paciente e ele só nega, entao a gente nao escreve no prontuario por nao ter assim tanta relevancia. porém, quem for ler a anamnese não saberá se a gente perguntou e nao anotou ou se esquecemos de perguntar.
ResponderExcluirmas achei bacana sua anamnese. eu, particular e pessoalmente, gosto de coisas objetivas e práticas.
como esse é um espaço pra comentarmos e dialogarmos uns com os outros, deixo aqui minhas observaçoes!!
abraços!!!!