Anamnese e Ectoscopia de um adulto do sexo masculino

ANAMNESE

Nome: V.S.C.

Sexo: Masculino

Idade: 24 anos

Naturalidade: Ipatinga/MG

Procedência: Belo Horizonte/MG

Profissão: Engenheiro de Controle e Automação

Escolaridade: Superior Completo

QP: “Acho que está tudo bem comigo, mas gostaria de fazer um check-up”

HMA:

AE:

Estado Geral: O paciente relata ter ganhado 8kg no último ano. Não queixa ter febre ou fraquezas musculares, nem perdas de apetite. Relata apenas algumas lesões de pele na região da cabeça em tratamento com dermatologista, em uso de cloridrato de tetraciclina.

COONG: Nega cefaléias e episódios de tonteira. Não apresenta queixas quanto a visão e audição, inclusive em relação à dores no ouvido. Quanto ao nariz, nega secreções, mas queixa leve dificuldade respiratória percebida principalmente ao dormir. Nega dores na garganta.

AGI: Queixa refluxo principalmente quando ingere líquidos ácidos devido à uma esofagite já diagnosticada há aproximadamente 5 anos. Nega dores abdominais. Fezes de aspecto normal evacuando em freqüência normal(1 vez ao dia).

AGU: Nega problemas ao urinar. Urina de aspecto normal. Nega presença de secreções e/ou lesões no pênis. Pratica relação sexual com apenas uma parceira, sem utilização de preservativos, a parceira faz acompanhamento ginecológico freqüente.

AR: Nega secreções respiratórias ou pigarro. Tosse apenas nos episódios relacionados à esofagite(vide AGI). Não é fumante.

SL: Queixa apenas dores em relação à alguns movimentos no joelho direito, devido à uma ruptura de LCA não tratado(não fez a cirurgia). Anda e corre normalmente, apenas alguns movimentos mais bruscos e de rotação causam dor.

AP: Nega alterações de humor, se diz tranqüilo. Não queixa insônia. Se diz etilista social, fazendo uso de cerveja geralmente aos fins de semana.

Vacinas infantis em dia. Alimenta-se em boa quantidade, com poucos(mas sempre presentes) legumes, verduras e frutas. Sem excessos de gorduras e sal. Seu trabalho não traz grandes riscos à saúde.

HP: Submetido à apendicectomia há 6 anos. Nega doenças e tratamentos farmacológicos prolongados.

HF: Apenas o pai apresenta hipertensão e hipercolesterolemia.

HS: O paciente trabalha em uma grande empresa, em escritório sentado em todo o expediente, em ambiente climatizado. O paciente mora em apartamento alugado com amigos em área nobre de Belo Horizonte. A família mora no interior mas o paciente relata ter boa rede social em BH.

ECTOSCOPIA

Peso: 95,6kg

Altura: 1,80

Pressão: 120/75 mmHg

FC: 84bpm

FR: 19ipm

Paciente em bom estado geral, tranqüilo, consciente, bem orientado quanto ao tempo e espaço. Fascies e atitude atípicas. Biótipo normal sem alterações notáveis de coluna. Ausência de tremores e movimentos involuntários. Marcha atípica e com equilíbrio. Articulações sem limitações.

Pele com coloração, textura, umidade e temperatura normais. Apenas pequenas lesões purulentas descritas na AE. Turgor e elasticidade preservados. Unhas com formas e coloração inalteradas. Mucosas normocoradas e úmidas. Pelos normais e cabelos em discreta calvice.

Ausência de linfonodos palpáveis.

Panículo adiposo pouco aumentado em disposição andróide. Presença de pequenas estrias na região lateral do abdômen. Musculatura eutrófica e eutônica. Ausência de edemas.