Anamnese e Ectoscopia de paciente idosa

[por Montgomery Barroso]

1. Identificação: M.A.O.S.
   1. Nome correto
   2. Sexo: feminino
   3. Idade: 83 anos
   4. Naturalidade (onde nasceu): Vitória da Conquista - BA
   5. Procedência (onde mora): Bairro de Lourdes - Belo Horizonte
   6. Profissão: Do lar, aposentada.
   7. Escolaridade: Ensino Fundamental
   8. Informante (se necessário)
2. QP - Queixa Principal
   1. Qual o motivo do sr ter vindo aqui se consultar?

Dor na perna direita ao caminhar.

Dores nos membros superiores que começam nos ombros e vão até os dedos, causando formigamento nestes. Parece ser no osso. Passa quando faz movimento. Dorme em decúbito lateral e a dor independe do lado do decúbito.

Cãibra nos membros inferiores quando deitada, à noite.

3. HMA – História da Moléstia Atual
   1. Definir bem a queixa: dor ao caminhar, após cerca de 15 min e com 20 min. inviabiliza a continuidade da caminhada.
   2. Aspectos temporais:
      1. Quando começou...: há 4 meses (abril/2011)
      2. Contínua ou intermitente...Apenas na caminhada. Passa rapidamente quando pára e põe as pernas na horizontal.
      3. Agravando ou melhorando...Tem conseguido aumentar o tempo de caminhada para o qual a dor impede o prosseguimento.
   3. Descrição dos sintomas
      1. Localização: perna direita, na panturrilha e às vezes na articulação do pé. Tanto superficial quanto profunda.
      2. Tipo: Queimando
      3. Intensidade: Forte
      4. Fatores desencadeantes, agravantes, atenuantes, associados.: caminhada de 15 a 20 min
      5. Diagnósticos e tratamentos prévios: oclusões das artérias poplíteas, fibulares e tibiais, das duas pernas, sendo mais intensas na perna esquerda. Exame de tomografia também mostra ateromas calcificados formando oclusões em várias artérias (aorta abdominal, mesentérica, femorais, etc). Toma vasodilatador (Vasogard ) e foi recomendado manter a caminhada diária até o limite do tolerável para estimular desenvolvimento de circulação colateral. Sentiu melhoras com o tratamento, com aumento do tempo de caminhada. Indicação de angioplastia com stent por um angiologista, a ser confirmada após a avaliação do último exame; mas com pareceres contrários emitidos por outros dois angiologistas. A paciente ainda não decidiu se fará a cirurgia.
4. Revisão de sistemas
   1. Sintomas sistêmicos
      1. Ganhou ou perdeu peso? Não.
      2. Febre, fraqueza, perda de apetite: Não
      3. Doenças da pele ou tireóide? Faz reposição de hormônio tireoidiano.
   2. COONG
      1. Cefaléia? Não
      2. Como está sua visão? Algum problema com os olhos? Sem queixas.
      3. >60 anos
         1. Ultima consulta com o oftalmologista. Há 2 anos
         2. Catarata, glaucoma, problemas de retina? Fez cirurgia de catarata bilateral. Nega problemas.
      4. Algum problema com os ouvidos ou com o nariz? Nariz congesto de vez em quando e espirros matinais diariamente.
      5. >60 anos
         1. Pergunte baixinho (o Sr. escuta bem?). Escuta bem
      6. Algum problema para engolir? Não

b.vi.1 Engasgando com alimentos ou líquidos? Não

100. Aparelho digestivo (AGI)

I. Última consulta com o dentista

ii. > 60 anos:

1. Usa prótese? Está bem adaptada? Deixou de comer algum alimento? Bem adaptada, alimentação normal.

Iii. Como é a digestão?

1. Tem empachamento, azia, regurgitação? Dependendo do tipo de alimento pode ter regurgitação, mas evita esses alimentos. Tem hérnia de hiato esofágico.

iv. Dor abdominal? Não

5. O intestino funciona todo dia? Geralmente sim. Ocasionalmente funciona no 2o. Dia.
6. As fezes estão com aspecto normal? Geralmente sim, são pastosas, mas ocasionalmente são endurecidas.

Hemorróidas, mas não incomoda. Usa sempre a ducha para a higiene.

500. Aparelho Genito-urinário (AGU)

i. Algum problema para urinar? Não

ii. A urina está com aspecto normal? Sim

iii. Algum problema para ter relações sexuais?

iv. Mulheres:

1. Acima de 18 anos (ou antes se já tiver vida sexualmente ativa)

b) Algum problema na vagina? Corrimento, ferida? Não

100. Quando foi a última consulta ao ginecologista? Há 2 anos

500. E o último exame preventivo?

2. Acima de 35 anos

a) quando foi a última mamografia? Ano passado.

3. Até os 55 anos

a) Algum problema com as menstruações?

4. Acima de 60 anos.

a) Está perdendo um pouco de urina de vez em quando ? Não

e) Aparelho cardiovascular

1. Tem hipertensão? Controlada por medicamento.
2. Está fazendo atividade física? Caminhada até 20 min diários.
3. Tem alguma doença do coração? Assintomático, mas relata exame com distúrbio de condução do ramo direito.
4. Deixou de fazer alguma atividade por causa do cansaço (falta de fôlego)? Não, as caminhadas são limitadas pela dor na perna direita.
5. Tem dor no peito, palpitações ou inchaço nas pernas? Não
6. Relatos de exames: Tomografia indicando vários ateromas (vide HMA) Também ateromas da carótida (uni ou bilateral?). Osteopenia. Hemograma com microcitose e poiquilocitose com alguns ovalócitos. Vários valores do exame sanguíneo fora da faixa de referência ( VCM , HCM, ferritina) e outros limítrofes (hemácias (no lim. Superior), 25 hidoxi vit. D, hemocisteína, e vit. B12)

f) Aparelho respiratório

i. Fuma cigarros? Não

1. Quantos, há quanto tempo, desejo ou tentativas de parar?

2. Tem chieira, tosse, pigarro? Tosse ocasionalmente, quando gripada. Pigarro também ocasionalmente.

g) Sistema músculo-esquelético:

1. Tem dificuldade para fazer algum movimento ou para caminhar? Não
2. Tem alguma dor articular (nas juntas)? Sim, nos joelhos, tornozelos e mãos.
3. > 60 anos. Sofreu alguma queda (tombo) nos últimos meses? Não

h) Aparelho psíquico

1. Tem andado mais alegre ou mais triste ultimamente? Normal, voltou mais alegre da viagem recente.
2. Deixou de ter vontade de fazer coisas que antes gostava de fazer? Não.
3. Está mais nervoso e irritado ou anda tranquilo? Ocasionalmente, fica nervosa ou irritada.
4. Está dormindo bem? Sim. Dorme menos, mas está satisfeita com o sono.
5. Gosta de uma cervejinha ou outra bebida? Em que dias da semana costuma tomar? Toma uma taça de vinho aos fins de semana ou alguns poucos copos de cerveja.

1. Cuidados com a saúde e condições de trabalho

1. Última dose da vacina:

1. dupla-adulto (a cada 10 anos):

2. Gripe (> 60 anos). Sim

3. Pneumonia (> 60 anos). Sim, este ano.

4. Febre amarela (a cada 10 anos). Sim, há 2 anos.

5. Tétano . Há 2 anos.

2. Dieta:

1. verduras, legumes, frutas: sim

2. Gordura saturada: come carne de porco, mas não é sempre (comeu na viagem de 1 semana). Deixou de comer manteiga.

3. Sal: Moderado, não usa nas saladas.

4. Mulheres: cálcio do leite e derivados: não toma leite, porque não digere bem. Recentemente diminuiu a ingestão de queijo, para evitar a gordura saturada, por sugestão das filhas.

3. Como está no trabalho? Provoca algum problema de saúde? Bem. Continua fazendo afazeres domésticos, com menor intensidade e faz algumas tarefas como passatempo. Não relatou problemas.

j) Medicamentos atuais de uso contínuo.

Medicamento (nome comercial)	Medicamento (nome genérico)	Posologia	Indicação	Efeitos colaterais sentidos
Puran T4 75 mg		1 comp./dia	Reposição de hormônio tireoidiano
Osteonutri	Cálcio 600 mg + vitamina D3	1 comp./dia	Osteopenia
Somalgin 100 mg		1 comp./dia	anticoagulante
Espironolactona 50 mg		1 comp./dia	antihipertensivo
Pravastatina 20 mg		1 comp./dia	Conrole do colesterol
Noripurum 100 mg		1 comp./dia	anemia
Sucrafilm 1g		1 comp./dia	Hérnia de hiato
Vasogard 100 mg		2 comp./dia	vasodilatador
Lanzoprazol 15 mg		1 comp./dia	Evitar problemas gástricos
Citoneurim 5 mg			Reposição de vitaminas do complexo B
Condroitina			Dores nas articulações

k) Acompanhamentos / Controles médicos

Cardiologista, Angiologista, Endocrinologista, Oftalmologista, Ginecologista

5. História Pregressa

a) Já foi internado em hospital? Data e motivo. Uma vez por problemas de circulação venosa nas pernas. Outras vezes para cirurgias e partos.

b) Cirurgias: Datas e especificação. Colecistotomia e histerectomia, há mais de 5 anos.

c) Partos e gestações: 11 partos normais e 3 abortos espontâneos.

d) Já sofreu fraturas ou acidentes? Data, especificar. Não relatou.

e) Teve doenças graves? Data, especificar. Não

f) Fez tratamento prolongado para alguma doença? Data, especificar. Não.

6. História Familiar

Dentre os familiares abaixo, verifique se faleceram (causa e idade) e se têm doenças (câncer de mamam, colo do útero, próstata, intestino; diabetes; AVC ou infarto; glaucoma)

i. Pai: falecido aos 81, por infarto cardíaco

ii. Mãe, falecida aos 95, por pneumonia.

Iii Irmãos: Um irmão falecido com câncer nos ossos. Outro irmão falecido por infarto cardíaco, aos 73 anos.

iv. Filhos adultos: Nada a relatar.

7. História Social

a) Condições de trabalho: continua trabalhando (executando suas tarefas domésticas) com menor intensidade. Faz outras tarefas (tecidos, bordados) como hobby.

b) Condições de moradia: casa própria, duas filhas solteiras moram com ela.

c) Vida social. Passeia, visita parentes e amigos. Às vezes isso é limitado por algumas situações, mas não se queixa.

8. Mais alguma coisa que o sr(a) gostaria de falar? Alguma coisa que lhe incomoda? Não

Exame Físico

Peso informado pela paciente: 63,8 Kg. Altura: 1,49 m . Frequência cardíaca: 108 BPM. Frequência respiratória: 18 ipm. Pressão arterial: 116/62 mmHg.

Paciente com bom estado geral, consciente, tranquila, bem orientada com relação ao tempo, espaço e às pessoas. Fascies e atitude atípicas. Biótipo brevilíneo, com acentuação da cifose torácica, sem outras deformidades articulares significativas. Ausência de tremores e movimentos involuntários. Marcha atípica, com bom equilíbrio, sem claudicação.

Pele com coloração, textura e temperatura normais, sem lesões elementares, exceto nos pés. Elasticidade preservada e turgor diminuído. Umidade normal no corpo em geral, exceto nas pernas, onde se encontra ressecada. Os dedos do pé direito encontram-se cianóticos. As unhas das mãos e dos pés são eutróficas, exceto as unhas dos hálux, que se encontram espessadas e de comprimento diminuído. Mucosas normocoradas e úmidas. Cabelo e pêlos com implantação, distribuição e aspecto habituais, porém os cabelos apresentam quantidade diminuída.

Musculatura eutônica e hipotrófica. Panículo adiposo aumentado, com distribuição androide. Ausência de linfonodos palpáveis nas principais cadeias. Ausência de edema.