A ética ou a vida?

O médico pediatra Paulo recebe um paciente chamado Jõao de 2 anos acompanhado de seus pais com exames que comprovam um quadro de talassemia maior, necessitando urgência no início das transfusões. No meio da entrevista Paulo percebe que os pais são religiosos, mais precisamente Testemunhas de Jeová, e transfusões de sangue não são permitidas nesta religião, mesmo em casos extremos, onde as transfusões são necessárias para a manutenção da vida.

Qual seria a conduta ética a ser seguida? Até que ponto o médico deverá segui-lá? O que fazer numa situação assim, seguir a ética e deixar ele ir embora, ou fazer alguma coisa para impedir que aquela criança não tenha tratamento?

Existe um limite ético? Boa pergunta...

Senhor Antônio buscou atendimento médico com Dr. Morais, um psiquiatra, por conta de um transtorno depressivo, revelando até seu desejo de se matar e contou como já havia planejado sua morte.

Dias depois, Sr. Antônio é encontrado morto sem provas claras indicativas de um culpado, mas a situação em que ele se encontrava sugeria que ele fizera como tinha revelado ao médico. Não foi realizada uma autopsia, já que a cidadezinha não apresentava essas condições.

Entretanto, para a justiça, todas as evidências apontavam para o assassinato de Sr. Antônio por um primo, por uma desavença antiga.

Como isso se passa numa cidade pequena, rapidamente Dr. Morais toma conhecimento da situação e vê nas suas mãos o artifício para inocentar o primo do Sr. Antônio.

Como fica o sigilo médico nessa situação?? Ele deve ser mantido a todo custo, mesmo que interfira veementemente na vida de um terceiro?? O que você faria??

E agora, o que fazer e como fazer sem desrespeitar os limites da ética médica?

[por Marina Fernandes]

(caso fictício)

O paciente João vai até o ambulatório reclamando de lesões recorrentes de pele e prurido genital. Dr. José, responsável pelo atendimento, realiza a anamnese e solicita alguns exames a João, dentre eles a sorologia para HIV. O resultado acusa soropositividade para esse vírus, bem como uma leve imunodepressão. João é casado há 10 anos com Maria e alega uso de preservativos nas relações sexuais.

O que Dr. José deve fazer? Ele deve chamar Maria e requisitar sorologia para HIV? Se sim, qual a justificativa que ele deve apresentar a ela - Dr. José pode explicar que o marido dela está infectado e há chances de ela ter se contaminado? Dr. José deve acreditar que João sempre usa preservativos e que, portanto, Maria está sob baixíssimo risco de contaminação? Dr. José deve conversar com João sozinho e depois conversar com Maria ou pode conversar com os dois ao mesmo tempo? Dr. José deve encaminhá-lo ao infectologista e deixar que seu colega decida o que fazer com relação a Maria?

E agora, o que fazer e como fazer?

Caso Clínico sobre Ética (fictício) : O médico e a indústria farmacêutica

Nas minhas experiências como paciente, na sala de espera de consultórios médicos, sempre fiquei curioso com a atividade dos representantes de laboratórios farmacêuticos. Em um desses dias, em que a espera estava longa, não me contive e perguntei a uma representante como funcionava o trabalho dela. Ela me respondeu que ela informava ao médico sobre os produtos lançados pelo laboratório. Explicava-lhe como o medicamento funcionava, suas vantagens e indicava publicações científicas sobre o medicamento. Além disso deixava com o médico algumas amostras grátis. Perguntei-lhe como ela era remunerada. Ela respondeu-me que quando um paciente comprava aquele medicamento apresentando uma prescrição de um médico visitado por ela, a farmácia informava ao laboratório a identificação do médico e ela recebia sua comissão. A partir daí fiquei imaginando..., mas não tive coragem de perguntar-lhe: “ o médico seria tecnicamente convencido de que aquele era o melhor medicamento a ser usado ou a sua escolha poderia ser influenciada por alguma vantagem ?”. Se você fosse médico como você procederia se, de acordo com o número de prescrições (nos itens a, b e d), o representante do laboratório lhe oferecesse:

a) Gratificação em dinheiro;

b) Passagens e hospedagens para um congresso de medicina, que abordará um tema que você se interessa muito;

c) Passagens e hospedagens para um congresso de medicina, onde serão apresentados vários trabalhos favoráveis ao uso de medicamentos daquele laboratório, em uma cidade turística agradabilíssima. Essa oferta não estaria vinculada à obrigação de prescrever o medicamento.

d) Brindes ou outras vantagens.

Biossegurança: a realidade dos estudantes do 5º período e o elo teoria-prática no ensino médico

[por Marina Fernandes, Montgomery Barroso, Neander Neves e Matheus Inácio]

Biossegurança é um conceito ainda mal estruturado para nós, enquanto estudantes do quinto período de medicina, fase inicial do ciclo de prática médica. Durante o ciclo básico, exclusivamente em sala de aula, alguma coisa foi explicada acerca das medidas de proteção pessoal do profissional de saúde. Não se pode afirmar, porém, que houve uma informação formal sobre quais medidas a serem adotadas rotineiramente na prevenção da exposição a materiais biológicos.

Algum conhecimento já foi consolidado, até agora, sobre as principais vias de contaminação ocupacional, principalmente no que se refere a infecções causadas pelo HIV e HBV, mas muito pouco sobre as medidas adotadas pós-exposição, em especial, a quimioprofilaxia. Alguns alunos possuem um conhecimento um pouco maior sobre tais assuntos, mas isso, geralmente, está vinculado a oportunidades de estágios e preceptorias nas quais há orientação de outros profissionais sobre o que se deve e não fazer. A extinta disciplina de PSA (Práticas de Saúde A), na época em que era ministrada, apresentava-se um bom meio de discussão das práticas em biossegurança. Ao se reduzir o espaço de discussão sobre o tema, corre-se o risco de ele ficar negligenciado.

Interessante, ainda, é o desconhecimento de boa parte dos alunos de medicina, inclusive nossos colegas contemporâneos, acerca da necessidade de vacinação contra hepatite B e a sorologia dos vacinados. Até agora, só nos foi exigida vacinação para entrada e aulas práticas no Hospital Raul Soares, onde temos a disciplina de Semiologia e Nosologia Psiquiátrica. Isso evidencia quão negligente está a instituição educacional quando se trata da prevenção pré-acidentes.

Ainda não realizamos rotineiramente procedimentos com os quais tenhamos de lidar com sangue ou fluidos corporais. Portanto, seria infiel uma auto-análise sobre uso de equipamentos de proteção individual, tais como luvas, óculos, máscaras e avental. Porém, podemos afirmar a consciência no dever de fazer uso cotidiano dos mesmos. É sempre bom aprender mais sobre o tema e internalizar o conhecimento já aprendido. Isso se faz com a repetição na prática, até que as condutas de segurança se tornem tão automáticas quanto usar o cinto de segurança em automóveis.

Analisando dois artigos sobre o tema de biossegurança no ensino da medicina (referências ao final do texto), é possível fazermos algumas reflexões sobre nossos próprios comportamentos, conhecimentos e adesão às precauções referidas. Ainda estamos em baixo risco ocupacional, pois não temos muito contato com material biológico ou pérfuro-cortantes, tampouco com procedimentos invasivos. Porém, reconhecemos estar mais susceptíveis a contaminação por agentes infecciosos que a população em geral, além de estarmos mais expostos aos mesmos à medida que o curso avança e o contato com pacientes aumenta.

Quanto ao questionário¹ aplicado à Faculdade de Medicina da UFJF, alguns alunos da UFMG, acreditamos, seriam capazes de acertar todas ou quase todas as questões. Os alunos daquela faculdade tiveram um índice de acerto muito alto, entretanto, em se tratando de segurança, não podemos nos conformar com um pequeno índice de erros. O ideal seria que todos acertassem tudo. O questionário poderia ser complementado com perguntas sobre o manuseio de instrumentos pérfuro-cortantes, como reencapar ou não uma agulha já utilizada ou o transporte de seringas preparadas com medicação. Nota-se que houve redução do percentual de acidentes entre os alunos quando se comparam as pesquisas realizadas na UFMG em 1999² e aquela realizada na UFJF em 2009¹, mas ainda há necessidade de melhorar o nível de biossegurança, uma vez que as consequências desses acidentes são muito graves. Essa melhora depende de ações de educação teórica, prática e também de fiscalização das atividades.

Na década que se passou entre a publicação dos dois artigos analisados houve alguma melhora com relação à biossegurança. Parece que o ensinamento teórico em sala de aula aumentou consideravelmente (antes, cerca de 30% dos estudantes se lembravam de ter tido educação formal no assunto, ao passo que mais da metade dos estudantes de medicina afirma ter recebido orientação em sala de aula atualmente). A prática permanece sendo o maior fator de consolidação e adesão às medidas de proteção, sendo que a orientação de professores e preceptores permanecerá sempre uma ferramenta de muita importância. As estatísticas observadas nas duas ocasiões, tanto na década de 1990 quanto no ano de 2010, são bastante semelhantes em muitos aspectos, principalmente naqueles que tratam do aumento da incidência de acidentes com o decorrer do curso e também no que se refere ao nível de conhecimento sobre biossegurança. O principal fator de risco para o profissional de saúde é o não cumprimento das precauções universais e não uso ou uso incorreto dos equipamentos de proteção.

Analisando os artigos referidos nesse texto e comparando-os com nossa realidade de estudantes de medicina, notamos que as bases da biossegurança, tanto equipamentos recomendados quanto as normas, evoluíram bastante no período entre a redação desses artigos, mas ainda é um setor negligenciado no ensino médico.

A formação teórica no assunto é muito importante, pois permite ao estudante acesso a orientações sobre a postura adequada para auto-proteção, medidas de profilaxia e medidas de tratamento caso haja exposição ou acidente. Além disso, (re)conhecer a vulnerabilidade a qual estamos sujeitos, enquanto estudantes de saúde, é fundamental para efetiva adesão às práticas de biossegurança. O ensino, porém, não é restrito à sala de aula e é dinâmico, cabendo aos alunos, professores e demais profissionais guardar o ambiente de trabalho e estudo através da orientação e diálogo entre todos. Todos podem ser seus próprios policiais e manter a vigilância para que o outro mantenha-se seguro, sempre baseando-se na ética e no respeito. Parece também útil a reciclagem dos hábitos em biossegurança regularmente, principalmente para evitar que práticas viciosas e perigosas sejam adotadas repetidamente, ou seja, para evitar que, mesmo na posse de conhecimento, o profissional torne-se negligente.

São medidas pequenas e simples que podem evitar problemas futuros maiores, começando por entender que somos totalmente susceptíveis e cuidarmos bem de nós mesmos e do ambiente em que estamos inseridos.

Referências:

¹Antunes HM et al. Biossegurança e Ensino de Medicina na Universidade Federal de Juiz de Fora, (MG). Revista Brasileira de Educação Médica 34 (3): 335–345; 2010]

²Toledo Jr. AC et al. Conhecimento, atitudes e comportamentos frente ao risco ocupacional de exposição ao HIV entre estudantes de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 32(5):509-515, set-out, 1999.

ANAMNESE E ECTOSCOPIA DE UM ADULTO DO SEXO FEMININO

Nome: S. I. B.

Sexo: Feminino

Idade: 41

Estado civil: Casada

Naturalidade: Porangatu/GO

Cidade atual: Porangatu/MG

Profissão: Bancária

Escolaridade: Superior Completo

QP: Preciso fazer um controle todo ano para apresentar para meu trabalho

HMA:

AE:

Estado Geral: O paciente relata ter ganhado 5kg nos últimos anos. Não queixa ter febre ou fraquezas musculares, nem perdas de apetite, nem problemas na pele.

COONG: Nega cefaléias e constata episódios de tonteiras, sendo diagnosticada e tratada de labirintite. Não apresenta queixas quanto a visão e audição nem dores no ouvido. Nega dores na garganta e problemas no nariz.

AR: Nega secreções respiratórias ou pigarro. Não fuma. Nega dores ou incômodos no tórax.

AGI: Afirma queimação de vez em quando e uso de sal de frutas. Nega dores abdominais. Fezes de aspecto normal evacuando em freqüência normal(1 vez ao dia).

AGU: Nega problemas ao urinar. Urina de aspecto normal, nega presença de secreções e/ou lesões na vagina. Ciclo menstrual regular.

SL: Queixa de dores no MIF e MIE após chegada do trabalho onde permanece a maioria do tempo sentada. Nega problemas na deambulação.

AP: Nega alterações de humor, apenas alguns estress do trabalho. Nega insônia. Ingere cerveja aos finais de semana socialmente.

Vacinas infantis em dia. Alimentação com pouca verdura e fruta e muito carboidrato. Sem excessos de gorduras e sal.

HP: Submetida à cirurgia cesariana há 21 anos do seu único parto, sendo esse acompanhado com pré-natal. Nega doenças e tratamentos farmacológicos prolongados.

HF: Pai apresenta hipercolesterolemia, irmã diagnosticada com Melanoma, outra irmã com Sindrome do Pânico.

HS: A paciente trabalha em no banco do brasil ficando a maior parte do tempo em ambiente fechado e climatizado (maior parte sentada). A paciente mora em sua casa com seu marido apenas, já que seu único filho foi estudar medicina em belo horizonte. Afirma ótima relação com seu marido josé roberto, e reclama da casa principalmente depois que seu filho foi embora da casa ser muito grande para os dois

ECTOSCOPIA

Peso: 59kg

Altura: 1,52

Pressão: 120/85 mmHg

FC: 69bpm

FR: 21ipm

Paciente em ótimo estado geral, bem orientada quanto ao espaço e tempo com fascies e atitude atípicas.

Biótipo normal sem alterações coluna.

Ausência de tremores e movimentos involuntários.

Marcha atípica e equilibrada.

Articulações com algumas limitações.

Pele com umidade, textura e coloração normais.

Presença de alguns nevos.

Turgor e elasticidade preservados.

Mucosas normocoradas e úmidas.

Pelos e cabelos normais

Unhas com formas e coloração inalteradas.

Ausência de linfonodos palpáveis.

Ausência de edemas.

Anamnese e Ectoscopia de um adulto do sexo masculino

ANAMNESE

Nome: V.S.C.

Sexo: Masculino

Idade: 24 anos

Naturalidade: Ipatinga/MG

Procedência: Belo Horizonte/MG

Profissão: Engenheiro de Controle e Automação

Escolaridade: Superior Completo

QP: “Acho que está tudo bem comigo, mas gostaria de fazer um check-up”

HMA:

AE:

Estado Geral: O paciente relata ter ganhado 8kg no último ano. Não queixa ter febre ou fraquezas musculares, nem perdas de apetite. Relata apenas algumas lesões de pele na região da cabeça em tratamento com dermatologista, em uso de cloridrato de tetraciclina.

COONG: Nega cefaléias e episódios de tonteira. Não apresenta queixas quanto a visão e audição, inclusive em relação à dores no ouvido. Quanto ao nariz, nega secreções, mas queixa leve dificuldade respiratória percebida principalmente ao dormir. Nega dores na garganta.

AGI: Queixa refluxo principalmente quando ingere líquidos ácidos devido à uma esofagite já diagnosticada há aproximadamente 5 anos. Nega dores abdominais. Fezes de aspecto normal evacuando em freqüência normal(1 vez ao dia).

AGU: Nega problemas ao urinar. Urina de aspecto normal. Nega presença de secreções e/ou lesões no pênis. Pratica relação sexual com apenas uma parceira, sem utilização de preservativos, a parceira faz acompanhamento ginecológico freqüente.

AR: Nega secreções respiratórias ou pigarro. Tosse apenas nos episódios relacionados à esofagite(vide AGI). Não é fumante.

SL: Queixa apenas dores em relação à alguns movimentos no joelho direito, devido à uma ruptura de LCA não tratado(não fez a cirurgia). Anda e corre normalmente, apenas alguns movimentos mais bruscos e de rotação causam dor.

AP: Nega alterações de humor, se diz tranqüilo. Não queixa insônia. Se diz etilista social, fazendo uso de cerveja geralmente aos fins de semana.

Vacinas infantis em dia. Alimenta-se em boa quantidade, com poucos(mas sempre presentes) legumes, verduras e frutas. Sem excessos de gorduras e sal. Seu trabalho não traz grandes riscos à saúde.

HP: Submetido à apendicectomia há 6 anos. Nega doenças e tratamentos farmacológicos prolongados.

HF: Apenas o pai apresenta hipertensão e hipercolesterolemia.

HS: O paciente trabalha em uma grande empresa, em escritório sentado em todo o expediente, em ambiente climatizado. O paciente mora em apartamento alugado com amigos em área nobre de Belo Horizonte. A família mora no interior mas o paciente relata ter boa rede social em BH.

ECTOSCOPIA

Peso: 95,6kg

Altura: 1,80

Pressão: 120/75 mmHg

FC: 84bpm

FR: 19ipm

Paciente em bom estado geral, tranqüilo, consciente, bem orientado quanto ao tempo e espaço. Fascies e atitude atípicas. Biótipo normal sem alterações notáveis de coluna. Ausência de tremores e movimentos involuntários. Marcha atípica e com equilíbrio. Articulações sem limitações.

Pele com coloração, textura, umidade e temperatura normais. Apenas pequenas lesões purulentas descritas na AE. Turgor e elasticidade preservados. Unhas com formas e coloração inalteradas. Mucosas normocoradas e úmidas. Pelos normais e cabelos em discreta calvice.

Ausência de linfonodos palpáveis.

Panículo adiposo pouco aumentado em disposição andróide. Presença de pequenas estrias na região lateral do abdômen. Musculatura eutrófica e eutônica. Ausência de edemas.

o elo entre o texto de "a morte de ivan ilitch" e a prática médica

IVAN ILITCH: A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA OBRA DE TOLSTOI

Por Marina Fernandes, Montgomery Barroso, Neander Neves e Matheus Inácio

O livro “A morte de Ivan Ilitch”, de Leon Tolstoi, conta o drama de uma pessoa com uma doença incurável (ou que os médicos não conseguiram curar) e causadora de muito sofrimento, tanto físico quanto emocional. Essa é uma leitura de fato bastante atual por compreender aspectos tanto de saúde e doença como o comportamento e influência do médico ao lidar com o enfermo.

Ivan Ilitch era um homem jovem, que valorizava uma vida agradável e baseada nas aparências e teve de enfrentar um processo de adoecimento e rompimento com seus hábitos e rotinas, o que foi marcado por emoções como solidão, raiva, culpa, autopiedade, dentre outros.

Quando do surgimento dos sintomas, uma dor repentina e aguda acompanhada de amargura na boca, consultou médicos renomados e especialistas importantes. Os médicos, porém, não chegaram a um consenso quanto ao diagnóstico e tampouco conseguiram um tratamento eficaz ou que garantisse maior conforto ao paciente. Na primeira consulta, teve a sensação de que o médico passava a mensagem de “deixe tudo conosco e nós resolveremos as coisas”, o que, de certa forma, correspondia a suas expectativas quanto à procura por esse profissional. No entanto, esse mesmo médico mantinha-se mais concentrado na importância da escolha entre as hipóteses diagnósticas e o tratamento a ser adotado, enquanto, para Ivan Ilitch, muito mais importava saber se seu caso era ou não grave. Sentiu que o médico ignorou seu questionamento acerca da gravidade de seus sintomas e que isso significava que as coisas não estavam bem. Essa conclusão foi dolorosa, principalmente porque foi associada a impressão de que, assim como para o médico isso não significava muito, as pessoas com quem convivia achariam seu estado de saúde algo relevante ou mesmo frívolo, enquanto, para ele, era simplesmente algo terrível.

A conduta médica foi recomendar dieta especial e uso de medicamentos. Ivan Ilitch sentia que era sua obrigação cumprir a orientação estabelecida, pelo menos para ter o conforto de saber que estava fazendo o seu melhor. Porém, a abordagem terapêutica adotada não se mostrou eficaz e Ivan Ilitch teve a nitidez de que o médico não o havia orientado das coisas conforme elas realmente se passariam.

Com a progressão da doença, consultou um médico amigo de um amigo seu, que fez uma recapitulação detalhada da sua história e tratou-o com um pouco mais de dignidade. O contato com esse profissional permitiu a Ivan Ilitch ter, pela primeira vez em muito tempo, esperanças de que encontraria a cura. Porém, concomitantemente ao sentimento de que tudo poderia dar certo, veio-lhe a realização de que era tarde demais para qualquer solução, que o próximo passo seria o encontro com a morte. Sendo assim, ele, enquanto paciente terminal, ficou desamparado de orientações sobre o processo de morrer, mais ainda sobre o sua experimentação pessoal do morrer. Com isso, à doença somou-se essa angústia acerca do que representa a morte, seu significado, o que virá depois dela. Ivan Ilitch senti pavor e medo, não entendia o por quê de morrer, muito menos aquela morte dolorosa, sofrida e demorada. Projetou sua frustração na forma de raiva sobre todos aqueles que não entendiam ou estavam insensíveis à sua partida, em especial sua esposa, que adotara um comportamento incompatível com os mais de vinte anos de casados – ela resolvera, repentinamente, ser gentil e doce, parecendo piedosa, aumentando nele a sensação de ser um peso aos vivos e saudáveis.

Analisando o texto de Leon Tolstoi é possível traçar uma característica dos médicos da época e que ainda persiste em muitos profissionais – olhar primeiro a doença e tratar tal enfermidade, não o doente. Essa é uma postura geralmente associada ao conceito de que sofrimento é aquilo que se quantifica no físico, e somente isso. Esse tipo de comportamento é uma evidência da despersonalização do atendimento, desumanização da prática médica e desrespeito ao paciente enquanto ser esférico e complexo. Há um episódio no texto que é bastante peculiar: o paciente sentia muita dor e solicitou a visita de um médico, o qual lhe disse que os doentes são todos iguais, um tanto quanto dramáticos, e que devem ser perdoados porque adotam manias e posturas estranhas, anormais. Esse médico criou uma maneira inflexível de ver o doente, que é aquela de simplesmente olhar para ele, mas sem de fato enxergá-lo. Muitos profissionais de hoje adotam postura idêntica ou, ao menos, semelhante, evidenciando a fragilidade da formação humanizada e voltada a uma boa relação médico-paciente.

Em especial nos dias de hoje, quando vivemos um cotidiano acelerado, com fluxo de informações na velocidade da luz e um ritmo de trabalho maquinal, há uma tendência ao pragmatismo nos consultórios médicos e, com isso, o paciente cada vez mais é dividido entre ser humano e corpo humano. Isso significa dizer que deixa-se, com facilidade, de olhar o paciente como um complexo de emoções que influem nas patologias e sofre influência delas.

Os médicos de Ivan Ilitch, de maneira geral, falharam nos três aspectos importantes na relação médico-paciente. Primeiro - como já foi dito - ignoraram que uma boa relação médico-paciente tem participação na abordagem terapêutica e concentraram-se na doença, não no paciente. Depois, não tentaram compreender os impactos do processo de adoecimento, ou mesmo da falta de saúde, na rotina de Ivan Ilitch. Finalmente, não orientaram o paciente e sua família em relação ao processo pelo qual o paciente estava passando e aquilo que ele provavelmente iria passar, agindo de forma negligente e, dessa forma, permitindo frustrações e afrouxamento na adesão ao tratamento proposto.

Obviamente, o estado emocional de Ivan Ilitch foi dependente de outros fatores que não os médicos – ele tinha uma relação familiar fragilizada, amizades e vínculos sociais superficiais, baseados nas aparências, e ele próprio tornou-se alguém pouco amável e, até mesmo, agressivo. O sentimento de culpa era comungado por vários membros da família, e o próprio paciente culpava, vez ou outra, pessoas diferentes – médicos, familiares e a si mesmo. O bom médico, principalmente aqueles considerados os “médicos da família”, devem perceber a fragilidade das relações humanas e evitar que o quadro clínico agrave ou que seja agravado por elas. Este não é um processo ou tarefa fácil, exige trabalho e requer habilidade do profissional para lidar com pessoas, mas não é uma tarefa impossível.

Ivan Ilitch passou sozinho por várias fases do processo de doença terminal: o desespero diante da fatalidade, a tentativa de compreender o sofrimento e a morte e a reflexão sobre sua vida. Em tudo isso ele esteve sozinho, mas poderia ter a palavra amiga ou, no mínimo, a escuta paciente do médico e da família. Nota-se que a benção (extrema unção) levada pelo padre, apesar da recusa inicial, permitiu ao paciente um temporário alívio. Entretanto, esse se desfez quando a desconfiança voltou a lhe tomar conta. Essa passagem do texto remete a delicadeza com a qual deve ser tratado o paciente terminal, sendo o médico ferramenta do processo de aceitação. Quando o bom médico, dentro dos pilares éticos, consegue confortar o paciente terminal e aliviar sua ansiedade e temor, o ato de morrer fica mais leve, inclusive para aqueles que assistem a morte do ente querido.

Por fim, Ivan Ilitch, como qualquer outro paciente, esperava de seus médicos soluções. Na impossibilidade de encontra-las ou obtê-las, procurava ao menos por respostas. O médico sempre pode fazer algo pelo paciente, mesmo que não seja dar-lhe alívio físico ou a cura de uma patologia, mas o respeito e a sensação de que o doente é um ser humano único e completo, sendo a sua história e a sua vida, como um todo, muito importantes. Para o paciente, o seu sofrimento é o maior sofrimento, pois é aquilo que ele experimenta naquele momento. É aquilo que o assusta, incomoda, impede que tenha sua rotina preservada, por mais que ele próprio saiba da baixa gravidade de sua condição. O paciente quer se sentir seguro, sentir que não é somente mais um doente, ele precisa sentir que o médico percebe isso e quer realmente ajuda-lo. Ivan Ilitch era um paciente assim e quis, até sua morte, que todos, inclusive os médicos que gozavam de agradável saúde, entendessem seu sofrimento e sua morte como ele experimentava, algo único e angustiante.

 Para aqueles que gostam de ler, a leitura do texto de Leon Tolstoi, "A morte de Ivan Ilitch", oferece uma boa reflexão sobre a condição humana frente ao processo de morrer e sobre a qualidade com que se experimenta o viver.

O texto pode ser encontrrado em:

http://www.google.com.br/url?sa=t&source=web&cd=3&ved=0CC4QFjAC&url=http%3A%2F%2Fxa.yimg.com%2Fkq%2Fgroups%2F19318271%2F795791937%2Fname%2FLEON%2BTOLSTOI%2B-%2BA%2BMorte%2Bde%2BIvan%2BIlitch.pdf&rct=j&q=leon%20tolstoi%20a%20morte%20de%20ivan%20ilitch&ei=Ww14Tv3VCcStgQfVxK3fDQ&usg=AFQjCNGb6dYLr6cJfSTRmKDREgMYnRLBTg&sig2=LWiUq02boyj1Bk3x9bJekw&cad=rja

caso o link não abra direto, basta digitar "Leon Tolstoi a morte de Ivan Ilitch", no Google, e abrir o texto em .pdf

bom entretenimento!

Anamnese e Ectoscopia de paciente idosa

[por Montgomery Barroso]

1. Identificação: M.A.O.S.
   1. Nome correto
   2. Sexo: feminino
   3. Idade: 83 anos
   4. Naturalidade (onde nasceu): Vitória da Conquista - BA
   5. Procedência (onde mora): Bairro de Lourdes - Belo Horizonte
   6. Profissão: Do lar, aposentada.
   7. Escolaridade: Ensino Fundamental
   8. Informante (se necessário)
2. QP - Queixa Principal
   1. Qual o motivo do sr ter vindo aqui se consultar?

Dor na perna direita ao caminhar.

Dores nos membros superiores que começam nos ombros e vão até os dedos, causando formigamento nestes. Parece ser no osso. Passa quando faz movimento. Dorme em decúbito lateral e a dor independe do lado do decúbito.

Cãibra nos membros inferiores quando deitada, à noite.

3. HMA – História da Moléstia Atual
   1. Definir bem a queixa: dor ao caminhar, após cerca de 15 min e com 20 min. inviabiliza a continuidade da caminhada.
   2. Aspectos temporais:
      1. Quando começou...: há 4 meses (abril/2011)
      2. Contínua ou intermitente...Apenas na caminhada. Passa rapidamente quando pára e põe as pernas na horizontal.
      3. Agravando ou melhorando...Tem conseguido aumentar o tempo de caminhada para o qual a dor impede o prosseguimento.
   3. Descrição dos sintomas
      1. Localização: perna direita, na panturrilha e às vezes na articulação do pé. Tanto superficial quanto profunda.
      2. Tipo: Queimando
      3. Intensidade: Forte
      4. Fatores desencadeantes, agravantes, atenuantes, associados.: caminhada de 15 a 20 min
      5. Diagnósticos e tratamentos prévios: oclusões das artérias poplíteas, fibulares e tibiais, das duas pernas, sendo mais intensas na perna esquerda. Exame de tomografia também mostra ateromas calcificados formando oclusões em várias artérias (aorta abdominal, mesentérica, femorais, etc). Toma vasodilatador (Vasogard ) e foi recomendado manter a caminhada diária até o limite do tolerável para estimular desenvolvimento de circulação colateral. Sentiu melhoras com o tratamento, com aumento do tempo de caminhada. Indicação de angioplastia com stent por um angiologista, a ser confirmada após a avaliação do último exame; mas com pareceres contrários emitidos por outros dois angiologistas. A paciente ainda não decidiu se fará a cirurgia.
4. Revisão de sistemas
   1. Sintomas sistêmicos
      1. Ganhou ou perdeu peso? Não.
      2. Febre, fraqueza, perda de apetite: Não
      3. Doenças da pele ou tireóide? Faz reposição de hormônio tireoidiano.
   2. COONG
      1. Cefaléia? Não
      2. Como está sua visão? Algum problema com os olhos? Sem queixas.
      3. >60 anos
         1. Ultima consulta com o oftalmologista. Há 2 anos
         2. Catarata, glaucoma, problemas de retina? Fez cirurgia de catarata bilateral. Nega problemas.
      4. Algum problema com os ouvidos ou com o nariz? Nariz congesto de vez em quando e espirros matinais diariamente.
      5. >60 anos
         1. Pergunte baixinho (o Sr. escuta bem?). Escuta bem
      6. Algum problema para engolir? Não

b.vi.1 Engasgando com alimentos ou líquidos? Não

100. Aparelho digestivo (AGI)

I. Última consulta com o dentista

ii. > 60 anos:

1. Usa prótese? Está bem adaptada? Deixou de comer algum alimento? Bem adaptada, alimentação normal.

Iii. Como é a digestão?

1. Tem empachamento, azia, regurgitação? Dependendo do tipo de alimento pode ter regurgitação, mas evita esses alimentos. Tem hérnia de hiato esofágico.

iv. Dor abdominal? Não

5. O intestino funciona todo dia? Geralmente sim. Ocasionalmente funciona no 2o. Dia.
6. As fezes estão com aspecto normal? Geralmente sim, são pastosas, mas ocasionalmente são endurecidas.

Hemorróidas, mas não incomoda. Usa sempre a ducha para a higiene.

500. Aparelho Genito-urinário (AGU)

i. Algum problema para urinar? Não

ii. A urina está com aspecto normal? Sim

iii. Algum problema para ter relações sexuais?

iv. Mulheres:

1. Acima de 18 anos (ou antes se já tiver vida sexualmente ativa)

b) Algum problema na vagina? Corrimento, ferida? Não

100. Quando foi a última consulta ao ginecologista? Há 2 anos

500. E o último exame preventivo?

2. Acima de 35 anos

a) quando foi a última mamografia? Ano passado.

3. Até os 55 anos

a) Algum problema com as menstruações?

4. Acima de 60 anos.

a) Está perdendo um pouco de urina de vez em quando ? Não

e) Aparelho cardiovascular

1. Tem hipertensão? Controlada por medicamento.
2. Está fazendo atividade física? Caminhada até 20 min diários.
3. Tem alguma doença do coração? Assintomático, mas relata exame com distúrbio de condução do ramo direito.
4. Deixou de fazer alguma atividade por causa do cansaço (falta de fôlego)? Não, as caminhadas são limitadas pela dor na perna direita.
5. Tem dor no peito, palpitações ou inchaço nas pernas? Não
6. Relatos de exames: Tomografia indicando vários ateromas (vide HMA) Também ateromas da carótida (uni ou bilateral?). Osteopenia. Hemograma com microcitose e poiquilocitose com alguns ovalócitos. Vários valores do exame sanguíneo fora da faixa de referência ( VCM , HCM, ferritina) e outros limítrofes (hemácias (no lim. Superior), 25 hidoxi vit. D, hemocisteína, e vit. B12)

f) Aparelho respiratório

i. Fuma cigarros? Não

1. Quantos, há quanto tempo, desejo ou tentativas de parar?

2. Tem chieira, tosse, pigarro? Tosse ocasionalmente, quando gripada. Pigarro também ocasionalmente.

g) Sistema músculo-esquelético:

1. Tem dificuldade para fazer algum movimento ou para caminhar? Não
2. Tem alguma dor articular (nas juntas)? Sim, nos joelhos, tornozelos e mãos.
3. > 60 anos. Sofreu alguma queda (tombo) nos últimos meses? Não

h) Aparelho psíquico

1. Tem andado mais alegre ou mais triste ultimamente? Normal, voltou mais alegre da viagem recente.
2. Deixou de ter vontade de fazer coisas que antes gostava de fazer? Não.
3. Está mais nervoso e irritado ou anda tranquilo? Ocasionalmente, fica nervosa ou irritada.
4. Está dormindo bem? Sim. Dorme menos, mas está satisfeita com o sono.
5. Gosta de uma cervejinha ou outra bebida? Em que dias da semana costuma tomar? Toma uma taça de vinho aos fins de semana ou alguns poucos copos de cerveja.

1. Cuidados com a saúde e condições de trabalho

1. Última dose da vacina:

1. dupla-adulto (a cada 10 anos):

2. Gripe (> 60 anos). Sim

3. Pneumonia (> 60 anos). Sim, este ano.

4. Febre amarela (a cada 10 anos). Sim, há 2 anos.

5. Tétano . Há 2 anos.

2. Dieta:

1. verduras, legumes, frutas: sim

2. Gordura saturada: come carne de porco, mas não é sempre (comeu na viagem de 1 semana). Deixou de comer manteiga.

3. Sal: Moderado, não usa nas saladas.

4. Mulheres: cálcio do leite e derivados: não toma leite, porque não digere bem. Recentemente diminuiu a ingestão de queijo, para evitar a gordura saturada, por sugestão das filhas.

3. Como está no trabalho? Provoca algum problema de saúde? Bem. Continua fazendo afazeres domésticos, com menor intensidade e faz algumas tarefas como passatempo. Não relatou problemas.

j) Medicamentos atuais de uso contínuo.

Medicamento (nome comercial)	Medicamento (nome genérico)	Posologia	Indicação	Efeitos colaterais sentidos
Puran T4 75 mg		1 comp./dia	Reposição de hormônio tireoidiano
Osteonutri	Cálcio 600 mg + vitamina D3	1 comp./dia	Osteopenia
Somalgin 100 mg		1 comp./dia	anticoagulante
Espironolactona 50 mg		1 comp./dia	antihipertensivo
Pravastatina 20 mg		1 comp./dia	Conrole do colesterol
Noripurum 100 mg		1 comp./dia	anemia
Sucrafilm 1g		1 comp./dia	Hérnia de hiato
Vasogard 100 mg		2 comp./dia	vasodilatador
Lanzoprazol 15 mg		1 comp./dia	Evitar problemas gástricos
Citoneurim 5 mg			Reposição de vitaminas do complexo B
Condroitina			Dores nas articulações

k) Acompanhamentos / Controles médicos

Cardiologista, Angiologista, Endocrinologista, Oftalmologista, Ginecologista

5. História Pregressa

a) Já foi internado em hospital? Data e motivo. Uma vez por problemas de circulação venosa nas pernas. Outras vezes para cirurgias e partos.

b) Cirurgias: Datas e especificação. Colecistotomia e histerectomia, há mais de 5 anos.

c) Partos e gestações: 11 partos normais e 3 abortos espontâneos.

d) Já sofreu fraturas ou acidentes? Data, especificar. Não relatou.

e) Teve doenças graves? Data, especificar. Não

f) Fez tratamento prolongado para alguma doença? Data, especificar. Não.

6. História Familiar

Dentre os familiares abaixo, verifique se faleceram (causa e idade) e se têm doenças (câncer de mamam, colo do útero, próstata, intestino; diabetes; AVC ou infarto; glaucoma)

i. Pai: falecido aos 81, por infarto cardíaco

ii. Mãe, falecida aos 95, por pneumonia.

Iii Irmãos: Um irmão falecido com câncer nos ossos. Outro irmão falecido por infarto cardíaco, aos 73 anos.

iv. Filhos adultos: Nada a relatar.

7. História Social

a) Condições de trabalho: continua trabalhando (executando suas tarefas domésticas) com menor intensidade. Faz outras tarefas (tecidos, bordados) como hobby.

b) Condições de moradia: casa própria, duas filhas solteiras moram com ela.

c) Vida social. Passeia, visita parentes e amigos. Às vezes isso é limitado por algumas situações, mas não se queixa.

8. Mais alguma coisa que o sr(a) gostaria de falar? Alguma coisa que lhe incomoda? Não

Exame Físico

Peso informado pela paciente: 63,8 Kg. Altura: 1,49 m . Frequência cardíaca: 108 BPM. Frequência respiratória: 18 ipm. Pressão arterial: 116/62 mmHg.

Paciente com bom estado geral, consciente, tranquila, bem orientada com relação ao tempo, espaço e às pessoas. Fascies e atitude atípicas. Biótipo brevilíneo, com acentuação da cifose torácica, sem outras deformidades articulares significativas. Ausência de tremores e movimentos involuntários. Marcha atípica, com bom equilíbrio, sem claudicação.

Pele com coloração, textura e temperatura normais, sem lesões elementares, exceto nos pés. Elasticidade preservada e turgor diminuído. Umidade normal no corpo em geral, exceto nas pernas, onde se encontra ressecada. Os dedos do pé direito encontram-se cianóticos. As unhas das mãos e dos pés são eutróficas, exceto as unhas dos hálux, que se encontram espessadas e de comprimento diminuído. Mucosas normocoradas e úmidas. Cabelo e pêlos com implantação, distribuição e aspecto habituais, porém os cabelos apresentam quantidade diminuída.

Musculatura eutônica e hipotrófica. Panículo adiposo aumentado, com distribuição androide. Ausência de linfonodos palpáveis nas principais cadeias. Ausência de edema.

Anamnese e Exame Físico - Idoso Sexo Masculino

Anamnese e exame físico                                                        [por Marina Fernandes]

Identificação

L.S.D., sexo masculino, 73 anos. Casado, natural e residente em Belo Horizonte. Aposentado.

QP

Dor na perna direita.

HMA

Paciente relata dor no MID há dias, com queimação e edema evidente. Desde então, tem repousado e mantido o membro elevado, pois teme ser episódio repetido de trombose. Paciente relata que já sentiu a mesma dor algumas vezes e seu início é sempre repentino, geralmente vespertino. Também relata uso de Tylex para a dor e habituou-se à técnica de escaldar os pés em água morna com sal ou vinagre. Ambas as medidas parecem aliviar seu desconforto.

AE

COONG e nervoso: Paciente nega cefaleia, tonteira, dormência ou tremores. Faz uso de óculos para correção de presbiopia, mas nega qualquer outro problema ocular. Nega problemas auditivos ou de deglutição ou fonação.

AR: paciente nega dispneia, tosse e outros problemas respiratórios. Nega tabagismo.

AGI: paciente relata fluxo intestinal normal, com fezes de aspecto habitual. Nega dor abdominal.

AGU: paciente relata redução da frequência da atividade sexual, mas nega problemas de ereção. Também nega dor ou desconforto ao urinar, sendo a urina de aspecto e odor normais.

ACV: paciente relata hipertensão, a qual é tratada com uso de Ablok e Sinergen. Sedentário.

Músculo-esquelético: paciente relata dor na deambulação e redução da capacidade de caminhar longas distâncias.

Psíquico: paciente nega depressão, estresse ou ansiedade.

Cuidados com a saúde: paciente relata redução no consumo de sal, mas tem o hábito de consumir gordura animal. Admite consumir regularmente verduras e frutas. É ex-etilista há cerca de 12 anos.

HP

Paciente relata episódio de trombose venosa há três anos, motivo pelo qual submeteu-se à internação por quatro dias. Neste tempo, recebeu injeções periódicas de heparina no abdome, três vezes ao dia. Relata ter recebido também outros medicamentos, os quais não sabe ou não se recorda dos nomes. Após a alta hospitalar, foi visitado diariamente pela equipe do PSF de sua cidade para aplicações de heparina, duas vezes ao dia, concomitantemente a outra injeção cuja composição o paciente também não sabe ou não se recorda do nome. Após dois meses, as injeções foram suspensas e o paciente passou a fazer uso de medicação oral, varfarina. Após cerca de oito meses, o tratamento foi suspenso pelo médico do PSF. Paciente nega diabetes e dislipidemia. Relata indicação médica para uso de meias de compressão, as quais, por fatores pessoais, recusa-se a calçar.

HF

Paciente relata que sua mãe padece de glaucoma, diabetes e hipertensão arterial. Pai faleceu ainda muito jovem, sem nenhum distúrbio de saúde conhecido (morte acidental). Dos oito filhos, somente um deles teve algum problema de saúde, angina. Possui uma irmã diabética.

HSE

Paciente mora em casa própria, com energia elétrica e rede de esgoto. Na casa, moram também a esposa e um neto. Semanalmente, uma faxineira faz a limpeza pesada do local; nos demais dias, a esposa, também idosa, mas sem patologias diagnosticadas, cuida da casa e da alimentação familiar. A família sobrevive da aposentadoria do paciente e renda de alguns imóveis alugados.

Exame físico

Ectoscopia

Peso: 93,5 Kg

Altura: 173 cm

PA: 115/75 mmHg

FC: 78 bpm

FR: 15 ipm

Circunferencia abdominal: 94 cm

Temperatura: 36,4^oC

Paciente com bom estado geral, consciente, atento e bem orientado. Fácies e atitude atípicas. Biótipo normolíneo, com obesidade androide e discreta cifose torácica. Não apresenta tremores ou movimentos involuntários. Marcha alterada (paciente manqueja).

Pele corada e com aspecto senil (menos úmida, elástica e móvel), mas com temperatura normal. Sinais de calvície relacionada à idade. Manchas senis em áreas de exposição ao sol, acentuadas na mãos e face. Sem descontinuidades na pele. A pele do MID apresenta-se com vermelhidão e manchas escuras. Unhas eutróficas. Mucosas com aspecto levemente pálido. Musculatura eutrófica e eutônica.

Varizes de médio e pequeno calibres em ambos os membros inferiores, com acentuado edema no MID e discreto edema no MIE. O pé direito apresenta-se extremamente edemaciado. Ausência de linfonodos palpáveis.