Anamnese e exame físico [por Marina Fernandes]
Identificação
L.S.D., sexo masculino, 73 anos. Casado, natural e residente em Belo Horizonte. Aposentado.
QP
Dor na perna direita.
HMA
Paciente relata dor no MID há dias, com queimação e edema evidente. Desde então, tem repousado e mantido o membro elevado, pois teme ser episódio repetido de trombose. Paciente relata que já sentiu a mesma dor algumas vezes e seu início é sempre repentino, geralmente vespertino. Também relata uso de Tylex para a dor e habituou-se à técnica de escaldar os pés em água morna com sal ou vinagre. Ambas as medidas parecem aliviar seu desconforto.
AE
COONG e nervoso: Paciente nega cefaleia, tonteira, dormência ou tremores. Faz uso de óculos para correção de presbiopia, mas nega qualquer outro problema ocular. Nega problemas auditivos ou de deglutição ou fonação.
AR: paciente nega dispneia, tosse e outros problemas respiratórios. Nega tabagismo.
AGI: paciente relata fluxo intestinal normal, com fezes de aspecto habitual. Nega dor abdominal.
AGU: paciente relata redução da frequência da atividade sexual, mas nega problemas de ereção. Também nega dor ou desconforto ao urinar, sendo a urina de aspecto e odor normais.
ACV: paciente relata hipertensão, a qual é tratada com uso de Ablok e Sinergen. Sedentário.
Músculo-esquelético: paciente relata dor na deambulação e redução da capacidade de caminhar longas distâncias.
Psíquico: paciente nega depressão, estresse ou ansiedade.
Cuidados com a saúde: paciente relata redução no consumo de sal, mas tem o hábito de consumir gordura animal. Admite consumir regularmente verduras e frutas. É ex-etilista há cerca de 12 anos.
HP
Paciente relata episódio de trombose venosa há três anos, motivo pelo qual submeteu-se à internação por quatro dias. Neste tempo, recebeu injeções periódicas de heparina no abdome, três vezes ao dia. Relata ter recebido também outros medicamentos, os quais não sabe ou não se recorda dos nomes. Após a alta hospitalar, foi visitado diariamente pela equipe do PSF de sua cidade para aplicações de heparina, duas vezes ao dia, concomitantemente a outra injeção cuja composição o paciente também não sabe ou não se recorda do nome. Após dois meses, as injeções foram suspensas e o paciente passou a fazer uso de medicação oral, varfarina. Após cerca de oito meses, o tratamento foi suspenso pelo médico do PSF. Paciente nega diabetes e dislipidemia. Relata indicação médica para uso de meias de compressão, as quais, por fatores pessoais, recusa-se a calçar.
HF
Paciente relata que sua mãe padece de glaucoma, diabetes e hipertensão arterial. Pai faleceu ainda muito jovem, sem nenhum distúrbio de saúde conhecido (morte acidental). Dos oito filhos, somente um deles teve algum problema de saúde, angina. Possui uma irmã diabética.
HSE
Paciente mora em casa própria, com energia elétrica e rede de esgoto. Na casa, moram também a esposa e um neto. Semanalmente, uma faxineira faz a limpeza pesada do local; nos demais dias, a esposa, também idosa, mas sem patologias diagnosticadas, cuida da casa e da alimentação familiar. A família sobrevive da aposentadoria do paciente e renda de alguns imóveis alugados.
Exame físico
Ectoscopia
Peso: 93,5 Kg
Altura: 173 cm
PA: 115/75 mmHg
FC: 78 bpm
FR: 15 ipm
Circunferencia abdominal: 94 cm
Temperatura: 36,4oC
Paciente com bom estado geral, consciente, atento e bem orientado. Fácies e atitude atípicas. Biótipo normolíneo, com obesidade androide e discreta cifose torácica. Não apresenta tremores ou movimentos involuntários. Marcha alterada (paciente manqueja).
Pele corada e com aspecto senil (menos úmida, elástica e móvel), mas com temperatura normal. Sinais de calvície relacionada à idade. Manchas senis em áreas de exposição ao sol, acentuadas na mãos e face. Sem descontinuidades na pele. A pele do MID apresenta-se com vermelhidão e manchas escuras. Unhas eutróficas. Mucosas com aspecto levemente pálido. Musculatura eutrófica e eutônica.
Varizes de médio e pequeno calibres em ambos os membros inferiores, com acentuado edema no MID e discreto edema no MIE. O pé direito apresenta-se extremamente edemaciado. Ausência de linfonodos palpáveis.
Nenhum comentário:
Postar um comentário